Течение родов
Роды - безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости. Срок беременности должен быть не менее 28 нед, масса тела плода не менее 1000 г, рост - не менее 35 см.
В течение родового акта выделяют 3 периода: I - период раскрытия; II -период изгнания; III - последовый период. Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов - родильницей.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки - непроизвольные периодические сокращения матки. Во время, схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки Циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки - на тело и нижний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом. Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокностъ (взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопровождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родового акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки. Кроме координированности сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки. При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распространения волны сокращения, захватывающей весь орган, составляет 15 с.

При хорошо выраженной родовой деятельности интенсивность сокращений матки составляет обычно 30 мм рт. ст., а частота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсивность и продолжительность схваток постепенно нарастают, а длительность интервалов между схватками уменьшается.

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар.

Во время родов благодаря сокращению продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц, происходит растяжение нижнего сегмента матки и области внутреннего зева шейки матки. Верхняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пузырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплодных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способствует усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к Циркулярным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки) и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом называется контракционным кольцом (пограничная борозда, пограничный валик), tiro можно определить после излития околоплодных вод во время схватки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом - внутренний пояс соприкосновения.

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения, - "задние воды", и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь, - "передние воды".

Механизм раскрытия шейки матки у перво-и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внутреннего зева. При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев. Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку. У повторнородящих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и параллельно с укорочением шейки матки.

При полном или почти полном открытии маточного зева разрывается плодный пузырь. Этому способствует комплекс, причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя рецепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нарушать физиологическое течение родов.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов. Начинается II период родов - период изгнания, во время которого происходит рождение плода.

После излития околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или ослабевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После рождения плода наступает III период родов - последовый. В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа.

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и, наконец, окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем.

Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки. При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри - отделение плаценты по Дункану.

Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.

Отредактировано Mallina (2006-01-20 15:43:42)