За последние десятилетия во взаимоотношения врача и пациентки жизнь внесла значительные изменения. В настоящее время фраза типа “Мне врач запретил рожать!” вызывают улыбку и кажутся заимствованными из женского журнала середины прошлого века. Сейчас врачи ничего не “запрещают”, а если бы и взялись запрещать – пациентки, кажется, не очень-то поспешили бы следовать таким директивам. Женщина вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве, об этом говорит и действующее законодательство, и здравый смысл.
Между тем нужно отметить, что за эти десятилетия показатели здоровья женского населения России не стали существенно лучше. Кроме того, год от года увеличивается доля рожениц старшего возраста – современная женщина зачастую стремится сначала укрепить своё положение в обществе и лишь затем обзавестись детьми. Не секрет, что с годами мы не молодеем и накапливаем некоторое количество хронических заболеваний, могущих оказать влияние на течение беременности и родов. Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний у беременной называют ещё отягощённым соматическим анамнезом (ОСА).
Современная наука знает несколько тысяч болезней. Здесь мы поговорим о заболеваниях, наиболее типичных для женщин детородного возраста и о влиянии их на гестационный процесс.
I. Гипертоническая болезнь – одно из самых распространённых хронических заболеваний среди молодых женщин. Проявляется сосудистым спазмом и стойким повышением артериального давления выше 140/90 mmHg. В I триместре беременности давление обычно несколько снижается, что создаёт видимость относительного благополучия. Во второй половине беременности давление существенно возрастает, беременность, как правило, осложняется гестозом и плацентарной недостаточностью. У беременных и рожениц с гипертонической болезнью нередки такие осложнения, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения, нарушения мозгового кровообращения. Именно поэтому больным с тяжелой гипертензией иногда рекомендуют прервать беременность на любом сроке.
Если риск невелик, участковый гинеколог патронирует беременность совместно с терапевтом. Лечение гипертонической болезни при беременности обязательно и мало отличается от лечения таковой вне беременности. Родоразрешение, при отсутствии иных показаний к операции, производят через естественные родовые пути.
II. Артериальная гипотензия – достаточно распространена у молодых женщин и проявляется стойким снижением артериального давления до 100/60 mmHg и ниже. Нетрудно догадаться, что проблемы при гипотензии начинаются в I триместре, когда артериальное давление и без того имеет тенденцию к снижению.
Осложнения артериальной гипотензии – те же, что и при гипертонической болезни. Кроме того, при беременности часто отмечается тенденция к перенашиванию, а роды почти всегда осложняются слабостью родовых сил.
Лечение гипотензии при беременности состоит в нормализации режима труда и отдыха, приёме общеукрепляющих средств и витаминов, применяется также гипербарическая оксигенация. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Иногда перед родами требуется дородовая госпитализация с целью подготовки шейки матки к родам и профилактии перенашивания.
III. Варикозная болезнь – поражает преимущественно нижние конечности и область наружных половых органов. Чаще всего варикоз бывает впервые выявлен при беременности. Сущность заболевания состоит в изменениях стенки и клапанного аппарата периферических вен.
Неосложнённая варикозная болезнь проявляется расширением вен (что воспринимается беременными как косметический дефект) и болями в нижних конечностях. Осложнённая варикозная болезнь предполагает наличие иных заболеваний, причина которых – нарушение венозного оттока от нижних конечностей. Это тромбофлебиты, острые тромбозы, экзема, рожистое воспаление. К счастью, осложнённая варикозная болезнь встречается у молодых женщин нечасто.
При варикозной болезни беременным рекомендуют бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или чулками, периодическое придание возвышенного положения конечностей для улучшения венозного оттока из них. Геморрой, часто возникающий при беременности, тоже имеет в своей основе венозный тромбоз, следовательно, необходима диета, направленная на профилактику запоров. При выраженном варикозе с недостаточностью венозных клапанов иногда проводят хирургическое лечение даже во время беременности.
Роды у больных варикозной болезнью часто осложняются преждевременной отслойкой плаценты, послеродовыми кровотечениями. Роды проводятся через естественные родовые пути, если выраженный варикоз наружных половых органов не препятствует этому. В послеродовом периоде необходима лечебная физкультура и эластическая компрессия нижних конечностей.
IV. Пороки сердца – бывают врождёнными и приобретёнными (ревматическими). Пороки сердца многообразны, поэтому течение беременности у больных с пороками и её прогноз весьма индивидуальны. Ряд тяжёлых пороков является абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности – это декомпенсированные пороки с выраженной недостаточностью кровообращения, мерцательной аритмией, наличием ревматизма в активной фазе, цианозом (врождённые пороки “синего типа”).
Остальных беременных с пороками гинеколог наблюдает в тесном контакте с терапевтом. Даже если самочувствие беременной хорошее, её направляют на плановую госпитализацию по меньшей мере трижды за беременность: в сроках 8-12, 28-32 и за 2-3 недели до родов. В отсутствие сердечной недостаточности родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Для выключения потуг иногда применяется наложение акушерских щипцов, возможно родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации. Особое внимание уделяют адекватному обезболиванию, дабы не допустить увеличения нагрузки на сердце в условиях стресса. Кесарево сечение не имеет преимуществ у женщин с пороками сердца, поскольку операция сама по себе представляет собой не меньшую нагрузку на сердечно-сосудистую систему, чем естественные роды.
V. Острые бронхиты и пневмонии – встречаются у беременных не чаще, чем у небеременных, хотя протекают зачастую более тяжело в связи с тем, что высокое стояние диафрагмы ограничивает дыхательную экскурсию лёгких.
Наличие бронхита или пневмонии не осложняет течение родов. При беременности применяется антибактериальное лечение с учётом разновидности микроорганизма-возбудителя. Пневмония, протекающая тяжело и с признаками сердечной недостаточности, может потребовать выключения потуг при помощи акушерских щипцов или кесарева сечения.
VI. Бронхиальная астма – заболевание аллергической природы. Беременность иногда облегчает течение астмы, иногда – значительно его утяжеляет.
Бронхиальная астма при беременности требует обычного для этого заболевания лечения бронхолитическими препаратами, применяемыми преимущественно в виде ингаляций. Приступы астмы не так опасны для плода, как это принято считать, так как плод обладает много большей устойчивостью к гипоксии (кислородному голоданию), чем материнский организм. Ведение родов на фоне бронхиальной астмы не требует каких-то значительных корректив.
VII. Пиелонефрит достаточно широко распространён среди женщин детородного возраста. Это воспалительное заболевание микробной природы, поражающее ткань почки и стенки чашечно-лоханочного аппарата. При беременности пиелонефрит часто впервые выявляется, а длительно существующий хронический пиелонефрит – часто обостряется ввиду того, что беременность представляет для почек повышенную функциональную нагрузку. Кроме того, усугубляются физиологические изгибы мочеточников, что создаёт благоприятные условия для обитания в них болезнетворных микроорганизмов. Правая почка поражается несколько чаще, чем левая или обе.
Противопоказанием к вынашиванию беременности является сочетание пиелонефрита с гипертензией, почечной недостаточностью, а также пиелонефрит единственной почки.
Пиелонефрит проявляется болями в пояснице, повышением температуры тела, обнаружением бактерий и лейкоцитов в моче. Выделяют понятие “бессимптомная бактерурия” – состояние, при котором признаков воспалительного процесса в почках нет, но выявлены патогенные бактерии в моче, что говорит о том, что они в изобилии населяют почечные лоханки и мочевыводящие пути. Как и любой воспалительный процесс, пиелонефрит является фактором внутриутробного инфицирования плода и других элементов плодного яйца (хориоамнионит, плацентит). Кроме того, беременность у больных пиелонефритом много чаще осложняется гестозом со всеми сопутствующими гестозу неприятностями.
Пиелонефрит и бессимптомная бактерурия подлежат обязательному лечению антибиотиками и средствами, улучшающими пассаж мочи. Родоразрешение проводится в условиях II акушерского отделения. Роды протекают без особенностей. Дети, рождённые больными пиелонефритом матерями, много чаще бывают подвержены гнойно-септическим заболеваниям.
VIII. Сахарный диабет при беременности представляет серьёзную угрозу здоровью матери и плода. Акушерская классификация диабета выделяет прегестационный (существовавший до беременности) диабет и гестационный диабет или “диабет беременных” (нарушение переносимости глюкозы, проявившееся в связи с беременностью).
Сахарный диабет имеет ряд категорических противопоказаний к вынашиванию беременности. Это: диабет, осложнённый ретинопатией и диабетической нефропатией, диабет, резистентный к лечению инсулином, сочетание диабета и резус-конфликта, рождение детей с врождёнными пороками в прошлом, а также сахарный диабет у обоих супругов (так как в этом случае высока вероятность рождения больных диабетом детей).
Первая половина беременности у больных диабетом чаще протекает без осложнений. Во второй половине беременность часто осложняется многоводием, гестозом, пиелонефритом беременных, фетоплацентарной недостаточностью. В связи с повышением активности контринсулярных гормонов, дозу инсулина во II половине беременности приходится существенно увеличить. Во время беременности применяется только простой инсулин.
Беременные с сахарным диабетом подлежат тщательному наблюдению акушерами и эндокринологами. Профилактические госпитализации проводят на ранних сроках – в эндокринологические отделения больниц, в сроке 21-24 и 32-34 нед. – в акушерские стационары. За время госпитализации проводят коррекцию дозы инсулина, наблюдают в динамике за состоянием внутриутробного плода. При дородовой госпитализации производят подготовку родовых путей.
В родах у больных сахарным диабетом часто отмечается слабость родовой деятельности, клинически узкий таз и затруднённое выведение (дистоция) плечиков. Это происходит потому, что плод при диабете часто рождается крупным (> 4000г.) и гигантским (>5000г.) Дети с диабетической фетопатией часто испытывают трудности в периоде адаптации к внеутробной жизни. В послеродовом периоде важно помнить, что гормональная контрацепция не рекомендуется больным сахарным диабетом.
IX. Ожирение – весьма распространённое нарушение жирового обмена у беременных. Ожирение неблагоприятно воздействует на многие органы и системы организма, создавая предпосылки для возникновения гестоза, пиелонефрита, фетоплацентарной недостаточности. Роды у женщин с ожирением часто осложняются упорной слабостью родовых сил и заставляют прибегать к кесареву сечению.
Лечение ожирения при беременности по вполне понятным причинам не проводится. Тактика ведения определяется наличием и тяжестью сопутствующей патологии. Роды у женщин с ожирением часто осложняются упорной слабостью родовых сил и заставляют прибегать к кесареву сечению.
* * *
К сожалению, в современной России не принято обыкновение посещать врачей при подготовке к беременности. Всеобщая диспансеризация населения, считавшаяся большим достижением советской медицины, ныне канула в Лету и обследование, в том числе и терапевтическое, начинается при постановке на учёт в женскую консультацию в связи с уже имеющейся беременностью. До тех пор, пока всеобщая диспансеризация взрослого населения не будет восстановлена в прежнем объёме, можно порекомендовать планирующим беременность женщинам заблаговременное посещение терапевта с проведением хотя бы минимального объёма лабораторного и аппаратного обследования. Есть основания полагать, что это весьма благоприятно сказалось бы на статистике перинатальных исходов. J
